全國公立醫(yī)院績效考核（簡稱“國考”）正在縣醫(yī)院中變得越來越重要。

去年，在國家衛(wèi)生健康委一口氣公布2019年和2020年“國考”成績后，縣醫(yī)院們愈加對國考排名重視。

要知道，在“國考”剛開始時，“國考”這根指揮棒的壓力最多在市級醫(yī)院，并未傳導(dǎo)至縣醫(yī)院。但到了近兩年，尤其今年，縣醫(yī)院院長重新開始外出參會學(xué)習(xí)，突然彼此發(fā)現(xiàn)，“國考”已然變成了同行間的“熱門話題”。

【資料圖】

“院長們談?wù)撻g，幾乎必問‘國考’排名?！币晃辉洪L說。

最近幾年，在一些省市里，“國考”排名與各醫(yī)院分配的資源逐步掛鉤——大到財政補助、醫(yī)保支付，小到院長薪酬、任免、獎懲等。在一些地方，二級縣醫(yī)院想要晉升三級，較高的“國考”排名是重要影響因素。

受到?jīng)_擊的院長們，紛紛開始研究“國考”，尋找各自的“得分點”。

有的付出精力，變著法子節(jié)省運營成本，降低“能耗比”，一點點省出錢來；有的調(diào)整結(jié)構(gòu)，推行日間化療，控制住院人數(shù)，提高出院患者手術(shù)比；而有的則“揮金如土”，投入上千萬，升級建設(shè)信息化系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)。

對于本就是三級的縣醫(yī)院來說，“國考”競爭更激烈，也更“卷”——慢進(jìn)則退，進(jìn)步再大，有時也只能維持原來的排名，甚至不升反降；而對于那些拼命“高分過考”后，成功利用“國考”高分從二級逆襲到三級的縣醫(yī)院來說，在升上三級后，也難免陷入新一輪的焦慮中——縣醫(yī)院在三級醫(yī)院“國考”中天生弱勢，地位低、資源少，科研差。

一場圍繞“國考”的縣醫(yī)院比拼，進(jìn)入到了“白熱化”階段?？h醫(yī)院在“國考”里，開始走進(jìn)“內(nèi)卷時代”。

一年一度的公立醫(yī)院“國考”，不再是大三甲的“秀場”，也逐漸變成縣醫(yī)院的“天梯”。如何“上分”，取得更高的名次，也成為了各個縣醫(yī)院院長們絞盡腦汁、傾盡全力的難題。

國考的誘惑，付出真金白銀

全國第95——這是華北一家縣醫(yī)院在2020年的二級醫(yī)院“國考”中的排名。

醫(yī)院自我評估，成績不錯，但仍有提高空間，比如“能耗比”。

“萬元收入能耗支出”是長久以來二級醫(yī)院國考中被詬病的“痛點”，指的是單位萬元產(chǎn)值所需的能源支出。這個指標(biāo)越低，單位產(chǎn)值所需的能源越少，說明醫(yī)院的能源利用效率更高。

最新的二級醫(yī)院“國考”通報顯示，2021年全國二級公立醫(yī)院每萬元收入的平均能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高于三級公立醫(yī)院萬元收入能耗支出（90.53元）。

為了降低國考指標(biāo)中的“能耗比”，縣醫(yī)院院長李建國（化名）想盡了辦法，甚至成立了工作專班來控制“能耗支出”。

李建國負(fù)責(zé)的醫(yī)院面積不小，所有院區(qū)加起來占地近300畝，位置又比較分散，因此每年的能耗支出都很高。

“能耗支出”怎么省呢？北方醫(yī)院的“供暖”是個巨大成本，先從這里開始。

曾經(jīng)，醫(yī)院里的暖氣，“不管溫度高低，開了就不管了，一直這么開著?！焙髞?，專班成員介入，代替科室管控溫度，“高了就降，低了就升?！?/p>

通過精細(xì)化管理，專班成立一年后，醫(yī)院的天然氣取暖所消耗的成本明顯降低了，“三個院區(qū)加起來，降低了30多萬元的成本。”

除此之外，李建國所在的醫(yī)院，也對救護(hù)車的使用能耗進(jìn)行了優(yōu)化。對每輛救護(hù)車，專班都會記錄其行駛公里數(shù)、油耗等數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)油耗遠(yuǎn)高于平均值的車輛，就會進(jìn)行核查。

“現(xiàn)在醫(yī)院管理就得這么精細(xì)化，成本就得這么從里面摳出來?！崩罱▏f。

而在浙江臺州市仙居縣人民醫(yī)院，黨委委員、副院長張國兵則對“出院病人手術(shù)占比”格外看重。在增大手術(shù)量的同時，張國兵也在盡力“控制分母”，將一些不需要住院的病人“留”在門診。

比如化療。張國兵所在的醫(yī)院，與“大三甲”們一樣，正在推進(jìn)“日間化療”。據(jù)其統(tǒng)計，醫(yī)院一年約有300位病人住院化療，“如果將一部分病人分流到門診，那么住院人數(shù)的分母就減少了，‘出院病人手術(shù)率’的指標(biāo)也就提高了?！睆垏f。

效果立竿見影。在2019年“國考”中，仙居縣人民醫(yī)院位列二級醫(yī)院“國考”全國第48名。而在最新的2021年二級醫(yī)院“國考”中，它一躍成為了全國第11，并在今年晉升為三級縣醫(yī)院。

好看的“國考”排名，在很多時候與等級考核密不可分。

縣醫(yī)院大多是二級醫(yī)院，總將晉升三級作為一大目標(biāo)。比如在河北，“國考”排名越高的二級醫(yī)院，在申請晉升三級時“加的分越多”，越容易申請成功。而在浙江，只有“國考”省內(nèi)排名前十左右的二級醫(yī)院才有資格申請晉升三級。

更重要的是，“國考”除了展示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的管理政績外，在一些省市，也與院長的薪酬、任免、獎懲掛鉤。

另一方面，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌級別提高和DRG/DIP改革的鋪開，原本在縣里掌握醫(yī)保資金分配絕對話語權(quán)的縣醫(yī)院們，也被迫走出舒適圈，不得不到市里與其他縣醫(yī)院和市醫(yī)院掰手腕。這時，“國考”排名、醫(yī)院等級等都成為了競爭中的“硬實力”?！搬t(yī)院等級提高了，在醫(yī)保局的話語權(quán)就大了，”李建國說?！氨热缥覀?，目前是全市第三大的醫(yī)?；鹗褂么髴??！?/p>

除了好處，壓力也是如影隨形的。八點健聞了解到，河北省的一些縣醫(yī)院雖然是名義上是二級，但是已經(jīng)按照三級進(jìn)行預(yù)管理，而這些醫(yī)院在2019年時參加的是三級醫(yī)院“國考”。高級別的“斗獸場”更加殘酷，這些按三級預(yù)管理的二級河北縣醫(yī)院被遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩在500名開外。

后來，河北省擔(dān)心這些“準(zhǔn)三級醫(yī)院”拉低整個省的“國考”排名，遂要求它們在接下來的兩年回去參加二級醫(yī)院的“國考”。

據(jù)了解，2021年公布2019年度三級醫(yī)院“國考”成績時，江蘇省的成績“相對比較靠后”：“全國30個省市區(qū)，江蘇省大概排在二十幾名?！?/p>

放榜后，江蘇省衛(wèi)生健康委把省內(nèi)所有三級醫(yī)院“國考”成績發(fā)到醫(yī)院屬地的黨委和政府，要求引起重視，并研究提高成績的辦法。

當(dāng)年有一家晉升三級醫(yī)院較久的縣醫(yī)院，國考排名“一下子倒退了80多名”，從b++下降兩個等級，直接跌到b，“市里面反復(fù)組織相關(guān)人員，分析研究到底是怎么回事?！?/p>

要“平衡”，不要“偏科”

玉環(huán)市人民醫(yī)院院長董寅自2020年從衛(wèi)生健康局調(diào)到醫(yī)院伊始，就非常關(guān)注“國考”指標(biāo)，“別的考核交給分管副院長負(fù)責(zé)，‘國考’是我直接管理。”

在他之下，由質(zhì)控辦和運營辦公室一起負(fù)責(zé)具體事宜，每月2次開會跟蹤。有指標(biāo)結(jié)果不好的，要再開協(xié)調(diào)會分析，還會派人“下到”科室了解一線實情。

這些院長們都深刻體會到，不論二級還是三級績效考核，指標(biāo)之間互相牽扯、此消彼長，不是獨立、并列的關(guān)系。想要提高總分，需要保持各項之間的微妙平衡，做到綜合考量、實現(xiàn)全面發(fā)展。

比如考核人員結(jié)構(gòu)的“麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比”要逐步提高，“醫(yī)護(hù)比”也要達(dá)到合理水平才能得高分，但單從經(jīng)濟(jì)運營的角度考慮，很多縣級醫(yī)院為了控制人員的成本開支，不是招不到人，而是在招人時心存顧慮。

尤其疫情之后，較多縣級醫(yī)院面臨運營困境。據(jù)一位幫醫(yī)院做績效管理的咨詢公司人員透露，在合作時，有的醫(yī)院會明說，績效總量沒有增量，或者在原來的基礎(chǔ)上去減量。

“但護(hù)士數(shù)量少了，護(hù)理質(zhì)量可能因此下滑，每位在職護(hù)士也可能因為超負(fù)荷工作，導(dǎo)致‘患者滿意度’和‘醫(yī)務(wù)人員滿意度’的分?jǐn)?shù)下滑，”阜寧縣人民醫(yī)院院長計成阜說，“人員多有多的好處，少又有少的好處，所以要找平衡?！?/p>

但從另一個角度來看，不同指標(biāo)之間的相互制約也杜絕了一些旁門左道。

比如，有縣醫(yī)院很難提高“出院患者四級手術(shù)比例”，就想“做小”分母，把住院患者都轉(zhuǎn)去門診。但這樣一來可能導(dǎo)致門診相關(guān)次均費用提高，也可能導(dǎo)致醫(yī)院的整體收入下降，終究不是長久之計。

另一個和醫(yī)院運營、收入結(jié)余息息相關(guān)的指標(biāo)，是“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”，這個指標(biāo)代表著醫(yī)院的信息化建設(shè)水平。

董寅告訴八點健聞，電子病歷每升一級，大概需要醫(yī)院至少投入五六百萬元。而在另一家醫(yī)院，阜寧縣人民醫(yī)院為了提高信息化水平，也已經(jīng)累計投入了上千萬元，“還在持續(xù)投入，因為要求在不斷提高”。

該院今年剛剛接受國家衛(wèi)健委的5級電子病歷評審，正在等待評審結(jié)果。如果能夠評上，“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”這一項就能拿到20分。

推動信息化建設(shè)的好處并不全在于提高電子病歷的單項得分，“發(fā)展信息化之后，可以實時抓取多項指標(biāo)數(shù)據(jù)，助力醫(yī)院的運營管理，作用非常大，只是目前‘國考’直接掛鉤的指標(biāo)只有一個而已?！庇嫵筛氛f。

牽一發(fā)而動全身是“國考”的特色。以現(xiàn)在幾乎每家三級醫(yī)院都緊盯的四級手術(shù)數(shù)量為例，這個數(shù)字不僅決定了“出院患者四級手術(shù)比例”這個歷來拉開分?jǐn)?shù)差距的單項分?jǐn)?shù)，還是醫(yī)療質(zhì)量一級指標(biāo)下24個指標(biāo)共255分的系數(shù)，重要性不言而喻。

“比如醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量維度里原本拿到的分?jǐn)?shù)是200分，根據(jù)醫(yī)院之間的四級手術(shù)數(shù)量排序，會再分成幾檔不同的系數(shù)值，數(shù)量少的可能系數(shù)是0.5，這個維度的最終得分就是200乘以0.5等于100分。最大系數(shù)是1，也即該維度的總得分就是200分?！闭憬|陽市人民醫(yī)院常務(wù)副理事長應(yīng)爭先說。

這意味著，縣級醫(yī)院想要提高此項，除了購買設(shè)備、引進(jìn)人才，加強與上級醫(yī)院的幫扶合作等外部努力，還需要各個科室的協(xié)同配合。

“比如神經(jīng)外科本來四級手術(shù)就多，那可能要求它最少達(dá)到總手術(shù)量的60%，而眼科、婦產(chǎn)科本身四級手術(shù)就少，可能10%就夠了。而一旦這些數(shù)據(jù)和績效獎金等掛鉤，為了最小化矛盾、最大化配合，可能需要一個科一個科去談。”

某行業(yè)績效咨詢公司人士感慨說，“在公立醫(yī)院體制里搞改革，不可能是件容易的事。”

縣醫(yī)院三級“國考”的困境：盡人事 聽天命

據(jù)《2022年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2021年，全國共有1763家三級綜合公立醫(yī)院。

根據(jù)行政級別，這些三級醫(yī)院可以再細(xì)分為5類，從低到高分別為：縣級醫(yī)院、地市級醫(yī)院、省會城市市屬醫(yī)院、省級醫(yī)院，及位于金字塔頂尖的國家級醫(yī)院。

在這個混亂的“角斗場”里，縣級醫(yī)院無論是醫(yī)院體量、政府投入、自身實力，還是對人才的吸引力，都處于最“底層”。

但同為三級醫(yī)院，它必須與其他醫(yī)院直面同一份考卷——三級公立醫(yī)院績效考核。

“現(xiàn)實對我們很不利?！庇锌h級三級醫(yī)院的院長表示。有學(xué)者直言，把5類醫(yī)院放在一起對比、競爭，不僅不公平，而且非常打擊“后進(jìn)者”的積極性。

造成這個結(jié)果的最直接原因，是績效考核的評分機(jī)制。

在《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》的55個指標(biāo)導(dǎo)向中，沒有一個寫著明確的數(shù)值，而是用“逐步提高”、“逐步降低”和“監(jiān)測比較”來進(jìn)行描述。

每一項究竟該怎么打分？多位業(yè)內(nèi)人士告訴八點健聞，大概相當(dāng)于把所有醫(yī)院的單項情況從差到優(yōu)依次排列，每一家醫(yī)院在這項的得分取決于你在所有隊列里排的位置，而不是具體數(shù)值。

也就是說，“國考”就像一場絞肉機(jī)式的選拔性考試，不存在固定的標(biāo)準(zhǔn)答案，每一年的滿分值可能都不一樣。

“比如手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，2020年度只要小于2.56%，醫(yī)院在這一項就能拿到滿分，但2021年度，滿分值變成了1.11%?！毙袠I(yè)咨詢師郭仁杰說，“非常內(nèi)卷?！?/p>

逆水行舟、不進(jìn)則退。但在“國考”里，慢進(jìn)也等于退步，不論是分?jǐn)?shù)還是名次。

一位醫(yī)管專家因此認(rèn)為，對于縣級三級醫(yī)院，不存在好拿的“基礎(chǔ)分”，“所有三級醫(yī)院都在往這些指標(biāo)上下功夫，你容易拿分的，別人也容易拿分，沒有任何優(yōu)勢可言”。

更何況，還有一些不管縣醫(yī)院怎么努力，可能都拿不到高分的指標(biāo)。比如，單病種質(zhì)量控制、出院患者四級手術(shù)比例，和考核醫(yī)院科研創(chuàng)新能力的每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費。

國家衛(wèi)健委《關(guān)于2021年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》顯示，縣級三級公立醫(yī)院在人才配備、科研創(chuàng)新等方面都存在一定弱勢，2021年，約半數(shù)縣級三級公立醫(yī)院沒有科研經(jīng)費或科研經(jīng)費總額位于全國的后10%。

“一般來說，縣級醫(yī)院的每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費能達(dá)到十幾萬，就是不錯的水平，我們大概達(dá)到了五六十萬，領(lǐng)先于同類醫(yī)院，但這一項在2021年度的滿分值是1200萬，”應(yīng)爭先說。

事實上，東陽市人民醫(yī)院的“國考”成績已經(jīng)相當(dāng)優(yōu)秀，2018年度首次排名就進(jìn)入了A序列（全國前20%），排名全國第147名。2019年和2020年稍有掉落，分別排名全國第240名、241名。在最新公布的2021年度國考成績中，該院則排名全國第176名，再次位列A序列。

出院患者四級手術(shù)比例也是同樣。作為風(fēng)險最高、過程最復(fù)雜、難度最大的手術(shù)，發(fā)展四級手術(shù)需要醫(yī)院購買設(shè)備、引進(jìn)人才，同時也需要患者。而多位縣級醫(yī)院院長表示，在交通發(fā)達(dá)、醫(yī)保報銷額度相差不大的當(dāng)下，患者更愿意去北京、上海等大城市做大手術(shù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院很難留住。

現(xiàn)實的殘酷之處在于，能夠升為三級的，已是縣醫(yī)院中的佼佼者。據(jù)艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強估算，評上三級的縣醫(yī)院主要集中在廣東、浙江、江蘇、安徽四省，約是這4省所有縣醫(yī)院的前5%-10%，“如果放遠(yuǎn)全國，三級縣醫(yī)院可能占所有縣醫(yī)院的3%-5%?！?/p>

沒有縣級二級醫(yī)院不想升成三級，當(dāng)通過不懈的努力，終于成功通過醫(yī)院等級評審，跨入三級醫(yī)院的臺階之后，它們會發(fā)現(xiàn)，時代變了，隨著三級等級而來的，是更為嚴(yán)苛、壓力巨大的三級醫(yī)院績效考核。

“績效考核設(shè)計的初衷在于引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行高質(zhì)量發(fā)展，以及更好地服務(wù)患者，只要醫(yī)院以最大的努力去做了，對于結(jié)果，應(yīng)該用平常心去看待，”計成阜說，“各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療環(huán)境、政府支持力度、原生基礎(chǔ)都不同，而這些都會影響到‘國考’成績，‘國考’成績只能代表一個側(cè)面，不能代表全部?！?/p>

但對于大多數(shù)三級縣級醫(yī)院來說，“國考”內(nèi)卷之下，能做到的大概只能是“盡其在人，聽其在天”。

田為 張雨簫丨撰稿

嚴(yán)雨程｜責(zé)編

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